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同种异体骨骨粉联合PRP与自体髂骨移植在治疗颌骨骨缺损的对比研究

PRP+拜欧金同种异体骨骨粉移植后种植体的初始把持力和稳定性与自体髂骨移植同样可靠，两组新生骨组织和种植体界面的组织学情况良好，可以满足种植牙使用过程中的各种生物力学要求。因此从这一方面可以认为，PRP+拜欧金同种异体骨骨粉移植手术创伤小，操作方便简单，易于医患双方接受，因而被临床广泛运用，较自体髂骨取骨移植有独特优势。

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本文论点：

同种异体骨骨粉联合PRP与自体髂骨移植在治疗颌骨骨缺损的对比研究

周瑛¹，闵重函¹，周能¹，俞慧婷¹，张枢宏¹，潘劲松²，徐昕³

摘要

1 目的

观察和比较同种异体骨骨粉联合 PRP 与自体髂骨移植在治疗颌骨骨缺损中的疗效和差异。

2 方法

将 22 例上颌切牙/侧切牙和尖牙区牙缺失、骨缺损患者随机分为 A 组和 B 组，各 11 例。两组患者分别采用PRP 联合同种异体骨骨粉或自体髂骨移植填充颌骨骨缺损区域。以 1 个月、2 个月、3 个月随访时原缺损区域的 CT 值数据为依据，对照正常骨质，评价填充区域内骨生长变化情况。在行二期牙种植手术时取骨质行病理分析，评价骨质质量，并测量种植体的 ISQ 值，了解种植体初始稳定性，评估新生骨对种植体的把持能力和生物力学。

3 结果

在基线资料具有可比性的前提下，A、B 两组骨缺损区域植骨术后组内比较的 CT 值各观察点上数据无统计学意义( A 组 P= 0．98; B 组 P = 0．14) ，A 组 CT 值高于正常骨质( P = 0．02) ，而 B 组 CT 值与正常骨质无显著差异性( P= 0．51) 。A、B 两组牙种植术后的 ISQ 值比较无统计学意义( P= 0．87) 。新生骨病理切片提示 A 组新生骨质和纤维组织错杂，内有较多颗粒状钙化，B 组标本为典型的松质骨，纤维组织极少，无钙化杂质夹杂。

4结论

PRP联合同种异体骨骨粉填充骨缺损可以避免额外有创操作和手术切口，更加容易被临床治疗接受，而自体髂骨移植有更好的组织相容性和骨生长，两种方法成骨在进行牙种植时均体现出良好的生物力学性质，不影响种植体的初始稳定。根据适应症和临床实际需要选择 PRP 联合同种异体骨骨粉或自体髂骨移植。

［关键词］富血小板凝胶( PRP) ; 自体髂骨移植; 颌骨缺损; 牙种植

［中图分类号］Ｒ782．1

［文献标识码］ A

［文章编号］ 1003-9872( 2019) 03-0218-05

［doi］ 10．13591/j．cnki．kqyx．2019．03．007

Clinical comparative study of PRP combined with allograft bone powder and autogenous iliac bone graft in the treatment of

maxillofacial bone defect

ZHOU Ying，MIN Zhonghan，ZHOU Neng，YU Huiting，ZHANG Shuhong，PAN Jinsong，XU Xin．( Department of Stomatology，Jiaxing TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medicine University，Jiaxing 314001，China)

Abstract:

Objective To observe and compare the curative effect and difference of PRP combined allograft bone powder and autogenous iliac bone graft in the treatment of maxillofacial bone defect．

Methods 22 patients with maxillary lateral incisor and canine area of missing teeth and bone defect were randomly divided into A group and B group，11 cases in each． The two groups were treated with PRP combined with allograft bone powder or autogenous iliac bone graft to fill the bone defect area． Based on the CT data，the originaldefect area was evaluated in 1 months，2 months and 3 months after the operation．Compared to the normal bone，the changes of bonegrowth in the filling area were measured． During the second dental implant operation，the bone was taken for pathological analysis，the bone quality was evaluated，and the ISQ value of the implant was measured． The initial stability of the implant was evaluated，and the grasping ability and biomechanics of the new bone to the implant were assessed．

Results Based on the precondition that the baseline data were comparable，in group A and B，the CT value was not statistically significant at all observation points after bone grafting operation( A gruoup: P=0.98，B group: P= 0.14) ． The new bone CT value of group A was higher than the normal bone( P= 0.02) ，while the CT value of group B had no significant difference ( P=0.51) ．The ISQ value，which means initial stability of implants，had no significant difference between the two groups( P= 0.87) ． New bone biopsy showed complex new bone and fibrous tissue with granular calcification in group A，but good quality cancellous bone with very few fibrous tissue and calcified impurities in group B．

Conclusion PRP combined with allograft bone filling bone defects can avoid extra invasive operation and surgical incision，more easily accepted by clinical treatment．Autogenous iliac bone graft has better biocompatibility and bone growth．Two methods of bone in dental implant both reflect good biomechanical properties and do not affect the initial stability of implants．PRP combined with allograft bone powder or autogenous iliac bone graft is selected according to the indications and clinical practice．

Key words: platelet-rich plasma ( PRP) ; autograft of iliac bone; bone defect of jaw; dental implant Stomatology，2019，39( 2) : 218－222

基金项目: 嘉兴市科技局项目( 2015AY2304)

作者单位:

1 浙江中医药大学附属嘉兴中医院口腔科，浙江嘉兴( 314001) ;

2 上海交通大学附属上海第一人民医院口腔科，上海( 200080) ;

3 浙江大学附属第二医院口腔科，浙江杭州( 310003)

通信作者: 闵重函 Tel: ( 0) 13732591953

E-mail: Shirley2086@ 163．com

牙缺失伴局部颌骨骨缺损对口腔科种植治疗造成很大困扰，影响疗程和效果^[1]。目前有很多骨移植材料和骨增量方法在临床运用，特别是富血小板凝胶( platelet-rich plasma，PRP) 的促成骨作用在口腔骨增量领域备受关注^[2]，本次研究以牙种植术前颌骨骨增量为目的，针对临床上常见的小范围骨缺损病例以自体髂骨移植与PRP+同种异体骨粉移植相比较，探讨两种骨增量方法在影像学和组织学上的差异性，以及后期对种植体稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取嘉兴中医院口腔科 2016 年 1 月至 2017 年3 月间上颌切牙/侧切牙和尖牙区牙缺失、骨缺损患者共 22 例，骨缺损范围约(4.35 ± 0.53)cm³，采用Doll's 临床病例表的方法将纳入研究的患者分为 2 组，分别为 A 组( 自体富血小板血浆 PRP 组+同种异体骨骨粉组) 、B 组( 自体髂骨取骨植骨组) 。每组患者各 11 例，各组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表 1。

注: A、B 两组男女性别、年龄，以及牙缺失、骨缺损部位的比较，无统计学意义( P＞0.05)

1.2诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准：选择上颌切牙/侧切牙和尖牙区牙缺失、骨缺损患者，需进行翻瓣骨移植术，由口腔科全景牙片和 CT 影像学确诊存在牙槽骨缺损，口腔科手术视野下确认病情。

1.2.2 纳入标准：入组患者符合上述诊断标准，经医院医学伦理委员会认证和患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准：①新鲜外伤所致的牙槽骨缺损; ②内科疾病，如血液疾患、心血管疾患无法耐受切开或麻醉操作; ③全身或局部肿瘤、结核等侵袭性疾病; ④手术操作区域存在严重的活动性感染; ⑤各种其他原因无法接受牙槽骨骨增量手术、术后患者无法按复诊周期接受影像学复查或二期种植手术。患者只要满足排除标准中的任意 1 条，即被排除在研究范围之外。

1.3治疗标准

1.3.1 自体富血小板血浆 PRP的制备参考Weibrich 等采用的 Curasan-type PRP 制备方法^[3]，用含有0.5mL 抗凝剂( ACD-A) 的真空采血管从患者外周静脉中抽吸6mL，以1500r /min 转速离心20 min，用巴氏管吸取上部血浆及靠近界面下3~5mm 的红细胞，移入另一管中，再次以 2 000 r /min 转速离心 10 min，可见在底部红细胞上沉积有棕色物质，即为血小板沉积层，用巴氏管吸取上部大部分血浆，剩下约0.5 mL 摇匀后即为所需的 PRP( 经血细胞分析仪分析，该方法获取的PRP中血小板技术约为正常血液的 7 ～ 10 倍) 。按 9 ∶ 1 比例加入 0.1mL由1000U 牛凝血酶和 1 mL 10%氯化钙溶液配制的激活剂，20 s 后成稀薄凝胶状，即 PＲP 凝胶。做血小板计数，并与自身全血比较，分离得到的 PＲP所含血小板的浓度均达到全血的 4 倍以上。

1.3.2 自体髂骨取骨于患者髂前上棘位置作含肾上腺素的局部浸润麻醉，直达髂骨。尖刀自皮肤直切达骨质，切口约 1 cm，血管钳作适当分离后根据取骨量要求插入相应直径的取骨套筒，抵达骨面后拔除内芯，插入环钻，敲击并旋转入骨质，倾斜摇摆后拔出，取骨后骨隧道以骨蜡填塞止血，缝合皮肤切口。

1.3.3 牙槽骨缺损位置骨床准备和骨增量内植物植入尖刀切开牙龈，以微型骨锉或磨钻将骨缺损位置硬化骨去除，使骨床新鲜化，表面毛糙并有新鲜出血。A 组患者取 BIO-GENE 同种异体骨骨粉和PＲP 凝胶搅拌混合后填塞于骨缺损位置( PＲP 制剂和骨粉混合物，见图 1) ; B 组将所取的髂骨松质骨填塞骨缺损，敲打压实后将髂骨皮质骨块封堵骨缺损表面。所有患者骨缺损区域填塞后外覆 BIO-GIDE生物可吸收膜并缝合牙龈( 主要手术操作器械见图 2) 。

1.4观察指标与方法

1.4.1 影像学观察指标本研究采用 GE 自带图形测量软件，以术后 1 个月、2 个月、3 个月随访时拍摄的 CT 在同等窗宽窗距和放大率下( W2500，L700，Ma95．00) 测量同组病例骨缺损区域填充治疗后最大内切圆的 CT 值，取多层平扫结果的均值，比较骨增量术后随访过程中骨质变化情况。取对侧相同位置正常骨质的 CT 值均值，比较两种骨增量方法下新生骨骨质和正常骨质的差异( 图 3) 。

1.4.2 病理学检查和植体稳定性检查所有患者二期行牙种植手术时取原缺损中心位置微量骨质，行病理切片，比较两种骨增量方法新生骨中松质骨、纤维组织等情况，判断两种方法的新生骨结构差异。种植体植入后以 Osstell ISQ 测量仪测量 ISQ 值( 种植体初期稳定系数) ，以明确新生骨对种植体的初始把持力。

1.5统计学处理

使用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，定量资料用均数±标准差( x±s) 表示。组内各观测点随时间相关的比较采用重复测量资料的单因素方差分析;各时间点上组内骨缺损区域填充后骨质与正常骨质的两两比较采用 Bonfrroni 配对 t 检验。

2 结果

所有患者顺应性良好，按计划接受随访治疗和牙种植手术，期间无退出病例，无感染或相关并发症。

由表 2 可知，组内比较，术后 A、B 组两组骨质持续稳定，都不随时间推移而出现显著改变。组间比较，术前两组骨缺损区域均为无差异的空泡或软组织结构。术后各观测点上 A 组骨质密度高于 B ·022 · 口腔医学 2019 年 3 月第 39 卷第 3 期组和正常骨质，B 组和正常骨质密度类似。牙种植术后两组 ISQ 值比较无统计学意义。

两组患者牙种植术中磨钻开孔后取局部骨碎屑病理结果见图 4，可见 A 组患者所取标本新生骨质和纤维组织错杂，残留较多钙化颗粒，B 组标本为主要为松质骨，无钙化颗粒，纤维组织较少。

3 讨论

消灭骨缺损、增加牙槽骨骨量，为种植体提供足量的骨包容和力学支持是临床研究的热点^[4]。自体骨和同种异体骨是目前临床上常用的骨移植材料^[5]，前者往往通过额外的手术切口在髂骨位置取自体松质骨或部分皮质骨，由于颌骨局部缺损而需取骨的量较小，取骨手术操作较为方便^[6]。自体活性骨填充缺损，不仅有较好的组织相容性，骨愈合速度较快^[7]，也能为牙种植提供良好的骨床^[8]。同种异体骨植骨联合富血小板血浆( PＲP) 是以异体骨为框架，PＲP 为成骨细胞诱导材料，实现新骨生长填充缺损的方案^[9]。研究表明 PＲP 中的 TGF-β 和血小板源性生长因子可将骨母细胞吸附到骨缺损处，加速成骨细胞增殖^[10]，刺激骨髓基质细胞有丝分裂，使其定向分化，促进新骨的生长^[11-12]，也能够增加受植区毛细血管生成，加速血肿机化和组织愈合^[13-14]。有文献提示联合 PＲP 的同种异体骨植骨较既往单一的同种异体骨骨粉填充骨缺损差异有统计学意义，影像学显示前者新生骨显著，而后者为较多移植物残余^[15]，在病理学观察上 PＲP 诱导新生的骨小梁宽度和矿化程度质量良好^[16]，新生松质骨结构均匀，纤维组织并不减弱骨的强度[17]。

本次研究结果可知 PＲP +同种异体骨骨粉填充( A 组) 和自体髂骨取骨移植( B 组) 均可以有效实现骨增量，但是两种方法存在质地和密度上的差异性。A 组植骨后可以提高局部的含钙量，CT 值高于正常骨质，在各观察点上填充区域的 CT 值持续稳定，没有出现大幅度脱钙情况，B 组自体髂骨植骨后密度接近正常骨质，术后 1 个月出现 CT 值的下降又回升的情况，但不影响观察时间段上骨质的整体趋势，考虑是手术后血肿机化、松质骨活化连接的表现^[18]，类似于内骨痂形成过程^[19]。从病理切片上分析，自体髂骨移植结果较 PＲP +同种异体骨骨粉移植骨质质量佳，纤维组织等成分较少，而且配合取骨器材，髂骨取骨骨量非常丰富，操作也相对便捷迅速，平均操作时间为 20 min，和文献报道一致，小范围髂骨取骨没有严重并发症^[20]。

本研究通过专业仪器的共振频率分析获得 ISQ值评估植骨填充后骨长入下种植体的稳定性间接的·122 · 周瑛，等．同种异体骨骨粉联合 PＲP 与自体髂骨移植在治疗颌骨骨缺损的对比研究评价新生骨的生物力学质量^[21]。结果数据表明，自体髂骨移植和 PＲP+同种异体骨骨粉移植后种植体的初始把持力和稳定性同样可靠，两组新生骨组织和种植体界面的组织学情况良好，可以满足种植牙使用过程中的各种生物力学要求。因此从这一方面可以认为，PＲP +同种异体骨骨粉移植手术创伤小，操作方便简单，易于医患双方接受，因而被临床广泛运用，较自体髂骨取骨移植有独特优势。

综上所述，选择恰当的适应证，针对临床实际需要，选择自体髂骨移植或 PＲP +同种异体骨骨粉移植填充局部骨缺损，均可以达到良好质量的骨生长，为口腔种植提供良好的骨床。

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